Τηλέφωνο για Ραντεβού
 phone icon (+30) 210 6564588
mobile icon (+30) 698 4557744

Εξάρθρημα γόνατος


Εισαγωγή

Το εξάρθρημα του γόνατος είναι μια σχετικά σπάνια κάκωση, η οποία όμως είναι πολύ σημαντικό να αναγνωρισθεί, λόγω των συνοδών αγγειακών κακώσεων που μπορεί να οδηγήσουν έως και την απώλεια του σκέλους. Επιπρόσθετα, το εξάρθρημα του γόνατος μπορεί να συμβεί είτε σε πολυτραυματίες είτε να αναταχθεί αυτόματα, καθιστώντας τη διάγνωση πιο δύσκολη.


Ταξινόμηση

Τα εξαρθρήματα του γόνατος ταξινομούνται είτε με βάση την κατεύθυνση του εξαρθρήματος (μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο) είτε με βάση τις συνοδές ανατομικές βλάβες. Αρκετά εξαρθρήματα ανατάσσονται αυτόματα πριν τη μεταφορά του ασθενούς στο τμήμα επειγόντων, καθιστώντας την ταξινόμηση με βάση την κατεύθυνση πολύ δύσκολη. Για το λόγο αυτό, η ανατομική ταξινόμηση γενικά προτιμάται αφού περιγράφει την πιθανή συμμετοχή στη κάκωση των τενόντων, των αγγείων και των νεύρων.


Η ταξινόμηση με βάση την κατεύθυνση περιγράφηκε από τον Kennedy και περιγράφει 5 κύριους τύπους:

• Πρόσθιο

• Οπίσθιο

• Έσω

• Έξω

• Στροφικό


Περισσότερα των μισών από το σύνολο των εξαρθρημάτων είναι πρόσθια ή οπίσθια. Και οι δύο αυτοί τύποι εμφανίζουν υψηλό ποσοστό τραυματισμού της ιγνυακής αρτηρίας. 20 – 30% του συνόλου των εξαρθρημάτων του γόνατος περιπλέκονται ακόμα περισσότερο με την παρουσία ανοικτού τραύματος.


Η ανατομική ταξινόμηση αναπτύχθηκε από τον Schenck και τροποποιήθηκε από τον Wascher. Περιγράφει την κάκωση με βάση τις ανατομικές δομές που έχουν τραυματισθεί

• Τύπος I: Πολυσυνδεσμικές ρήξεις με έναν από τους χιαστούς ανέπαφο

• Τύπος ΙΙ: Ρήξη αμφοτέρων των χιαστών με τους πλαγίους συνδέσμους ανέπαφους (σπάνια κάκωση)

• Τύπος IIIM: Ρήξη αμφοτέρων των χιαστών και του έσω πλαγίου συνδέσμου

• Τύπος IIIL: Ρήξη αμφοτέρων των χιαστών και του έξω πλαγίου συνδέσμου

• Τύπος IV: Ρήξη όλων των συνδέσμων

• Τύπος V: Εξάρθρημα γόνατος με περιαρθρικό κάταγμα

• Τύπος C: Ο τύπος V με παρουσία αρτηριακή βλάβης

• Τύπος N: Ο τύπος V με παρουσία νευρικής βλάβης


Αιτίες

Το γόνατο είναι μια πολύ σταθερή άρθρωση, και συνήθως απαιτείται τραυματισμός υψηλής ενέργειας για να προκληθεί εξάρθρημα. Για να συμβεί εξάρθρημα, απαιτείται η ρήξη τουλάχιστον 3 σημαντικών συνδέσμων. Συνήθεις μηχανισμοί κάκωσης είναι:

• Τροχαία ατυχήματα

• Πρόσκρουση πεζού με αυτοκίνητο

• Βιομηχανικά ατυχήματα

• Πτώσεις

• Αθλητικές κακώσεις


Κλινική εικόνα – κλινική εξέταση

• Τις περισσότερες φορές το γόνατο παρουσιάζει παραμόρφωση, οίδημα και αδυναμία κίνησης. Όμως, έως και το 50% των εξαρθρημάτων του γόνατος ανατάσσεται μέχρι να μεταφερθεί ο ασθενής στα επείγοντα και μπορεί τα ανωτέρω να μην είναι εμφανή.

• Πολλά εξαρθρήματα γόνατος έχουν συνοδά κατάγματα. Επί απουσίας καταγμάτων, είναι πολύ σημαντική η προσεκτική εξέταση όλων των συνδεσμικών δομών, ιδιαίτερα σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ή σε ασθενείς υπό την επήρρεια ουσιών που δεν μπορούν να επικοινωνήσουν. Η αστάθεια σε βλαισότητα ή ραιβότητα με το γόνατο σε έκταση αποτελεί έμμεσο σημείο ενός αυτομάτως αναταχθέντος αλλά ακόμα ασταθούς εξαρθρήματος. Επιπρόσθετα, πόνος δυσανάλογα αυξημένος, ή απουσία/μειωμένες σφύξεις αποτελούν ισχυρές ενδείξεις τέτοιου είδους κάκωσης.

• Απαιτείται προσεκτικός έλεγχος των αγγείων. Η ιγνυακή αρτηρία μπορεί να τραυματισθεί σε όλους τους τύπους των εξαρθρημάτων, με τη συχνότητα της κάκωσης να κυμαίνεται από 7-64%.

• Σε περιπτώσεις με ισχυρές ενδείξεις αρτηριακής βλάβης, απαιτείται επείγουσα επέμβαση αποκατάστασης των αγγείων, χωρίς καμμία καθυστέρηση. Ισχυρές ενδείξεις αποτελούν η απώλεια των σφύξεων, η ύπαρξη σφύζοντων αιματωμάτων και ακουστών φυσημάτων και η ύπαρξη σφύζουσας αιμορραγίας.

• Σε περιπτώσεις με απουσία ισχυρών ενδείξεων αρτηριακής βλάβης, συστήνεται η μέτρηση συγκεκριμένων δεικτών, αφού η παρουσία σφυγμών δεν αποκλείει την παρουσία κλινικά σημαντικής αγγειακής κάκωσης. Εάν οι δείκτες αυτοί εγείρουν υποψίες, τότε θα πρέπει να αναζητείται αγγειοχειρουργική εκτίμηση και να γίνεται περαιτέρω έλεγχος με αρτηριογραφία ή με υπερηχογραφία ή με αξονική αγγειογραφία.

• Όλα τα εξαρθρήματα γόνατος που δεν απαιτούν άμεση χειρουργική επέμβαση επαναγγείωσης, θα πρέπει να υποβάλλονται σε σειρά εξετάσεων επανεκτίμησης της αγγειακής λειτουργίας, αφού συχνά εμφανίζονται αγγειακές επιπλοκές που μπορεί να χρειασθούν περαιτέρω αντιμετώπιση.

• Η κάκωση του περονιαίου νεύρου εμφανίζεται σε ποσοστό 25-35% των ασθενών και θα πρέπει να διαγνωσθεί. Συνήθως, εκδηλώνεται με υπαισθησία του πρώτου μεσοδακτύλιου διαστήματος στον άκρο πόδα, μαζί με μειωμένη ραχιαία κάμψη του άκρου ποδός.


Διαφορική διάγνωση

• Κατάγματα μηριαίου

• Κατάγματα γόνατος

• Κατάγματα κνήμης, περόνης


Απεικονιστικές – διαγνωστικές εξετάσεις

• Λήψη απλών ακτινογραφιών.

• Μέτρηση του λόγου της αρτηριακής πίεσης της οπίσθιας κνημιαίας ή της ραχιαίας του άκρου ποδός αρτηρίας προς εκείνη της βραχιονίου αρτηρίας. Τιμές κάτω από 0.9 είναι παθολογικές και θα πρέπει να γίνει περαιτέρω αγγειολογικός έλεγχος.

• Διενέργεια υπερηχογραφικού ελέγχου.

• Πραγματοποίηση αξονικής αγγειογραφίας.

• Διενέργεια αρτηριογραφίας


Θεραπεία

Προνοσοκομειακή φροντίδα

• Ναρθηκοποίηση του σκέλους και ταχεία μεταφορά σε νοσοκομείο.

• Επί τόπου ανάταξη σε ασθενείς με ευρήματα αγγειακής βλάβης.


Στο τμήμα των επειγόντων

• Άμεση ανάταξη όλων των εξαρθρημάτων με ευρήματα αγγειακής βλάβης. Μόνο σε ασθενείς με καλές περιφερικές σφύξεις μπορεί να προηγούνται ακτινογραφίες πριν την ανάταξη.

• Η ανάταξη με τη χορήγηση μέθης πραγματοποιείται σχετικά εύκολα στο τμήμα επειγόντων με επιμήκη έλξη.

• Τα εξαρθρήματα με προς τα πίσω και έξω παρεκτόπιση είναι ιδιαίτερα δύσκολο να αναταχθούν και συχνά απαιτείται η χειρουργική ανάταξή τους.

• Μετά την ανάταξη, τοποθετείται νάρθηκας στο κάτω άκρο με το γόνατο σε κάμψη 20° περίπου για την πρόληψη νέου εξαρθρήματος.

• Τοποθέτηση πάγου και ανύψωση του σκέλους.

• Λήψη ακτινογραφιών μετά την ανάταξη, ιδίως πριν οποιοδήποτε χειρισμό ελέγχου ή διάτασης των συνδέσμων του γόνατος.

• Η ύπαρξη ισχυρών ενδείξεων αρτηριακής βλάβης μετά την ανάταξη, θα πρέπει να οδηγεί σε επείγουσα χειρουργική αγγειακή διερεύνηση, χωρίς καθυστέρηση για αρτηριογραφία. Σε αυτή την περίπτωση, ο αγγειοχειρουργός μπορεί να διενεργήσει στη χειρουργική αίθουσα την αρτηριογραφία.

• Όλα τα εξαρθρήματα γόνατος που ανατάχθηκαν και δεν έχουν ισχυρές ενδείξεις αρτηριακής κάκωσης, θα πρέπει να εκτιμούνται με μετρήσεις του του λόγου της αρτηριακής πίεσης της οπίσθιας κνημιαίας ή της ραχιαίας του άκρου ποδός αρτηρίας προς εκείνη της βραχιονίου αρτηρίας. Τιμές κάτω από 0.9 είναι παθολογικές και θα πρέπει να γίνεται περαιτέρω αγγειολογικός έλεγχος.

• Όλα τα εξαρθρήματα γόνατος θα πρέπει να υποβάλλονται σε σειρά εξετάσεων επανεκτίμησης της αγγειακής λειτουργίας, αφού συχνά εμφανίζονται αγγειακές επιπλοκές που μπορεί να χρειασθούν περαιτέρω αντιμετώπιση.


Συμβουλές ειδικών

Απαιτείται η συνδρομή ιατρών με ειδικότητα ορθοπαιδικής και αγγειοχειρουργικής. Πολλοί ασθενείς έχουν σημαντικές αγγειακές βλάβες που θα χρειασθούν επεμβάσεις επαναιμάτωσης, ενώ όλοι οι ασθενείς θα υποβληθούν σε αγγειακούς ελέγχους και επεμβάσεις σταθεροποίησης.

Ο χρόνος της χειρουργικής αντιμετώπισης των αγγειακών βλαβών είναι πολύ σημαντικός, αφού καθυστέρηση πέρα των 8 ωρών συνοδεύεται από ποσοστό ακρωτηριασμού μεγαλύτερο του 80%. Αντιθέτως, αγγειοχειρουργική επέμβαση εντός των πρώτων 8 ωρών από την κάκωση συντελεί στη διάσωση του σκέλους σε ποσοστό 80%. Δεν υπάρχει ομοφωνία στη βιβλιογραφία για την αναγκαιότητα της αποκατάστασης μιας συνυπάρχουσας κάκωσης της ιγνυακής φλέβας. Από την άλλη πλευρά, συστήνεται η διενέργεια περιτοναϊκών σχάσεων, αφού είναι σύνηθες το έντονο οίδημα στη μετεγχειρητική περίοδο και μεγάλος ο κίνδυνος ανάπτυξης συνδρόμου διαμερίσματος. Αμφιλεγόμενη είναι η χειρουριγκή αποκατάσταση της τυχόν νευρικής βλάβης, μια και η φτωχή πρόγνωση είναι κοινή τόσο με τη χειρουργική όσο και με τη μη χειρουργική αντιμετώπιση. Η χειρουργική αντιμετώπιση των συνδεσμικών κακώσεων συστήνεται από τους περισσότερους ορθοπαιδικούς, με τα αποτελέσματα της χειρουργικής αντιμετώπισης να είναι καλύτερα της μη χειρουργικής θεραπείας. Η επιλογή του ιδανικού χρόνου για το χειρουργείο είναι πολύπλοκη.


Φαρμακευτική αγωγή

• Αναλγητικά

• Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη

• Αγχολυτικά


Επιπλοκές

• Κάκωση ιγνυακής αρτηρίας

• Κάκωση ιγνυακής φλέβας

• Κάκωση περονιαίου νεύρου

• Συνδεσμική κάκωση

• Σύνδρομο διαμερίσματος


Πρόγνωση

Όταν τα εξαρθρήματα του γόνατος αντιμετωπισθούν στο σωστό χρόνο και με τον κατάλληλο τρόπο, 60 – 70 % των ασθενών θα έχουν ένα σταθερό και ανώδυνο γόνατο. Από τους υπόλοιπους ασθενείς, οι μισοί θα έχουν μια αποδεκτή λειτουργικότητα, ενώ οι άλλοι μισοί θα έχουν ένα χρονίως ασταθές και επώδυνο γόνατο.

Slider για μαρτυρίες

Slider για μαρτυρίες